Selamat Datang.
di Aplikasi Reservasi MCU Pertamedika IHC
 
>> Klik Panduan Reservasi
>> Klik Panduan Hasil
 

Cek Hasil MCU
Ketentuan Reservasi & Disclaimer Awal

Selamat datang di Aplikasi Reservasi Medical Check Up

Ketentuan Reservasi :

  • Sebelum dilakukan pemeriksaan, anda akan diminta untuk mengisi 3 jenis formulir, yaitu :

    1. Formulir Pendaftaran
    2. Upload Berkas
    3. Formulir Anamnesa

  • Mohon untuk mempersiapkan foto/scan KTP atau Surat Jaminan / Pengantar milik Bapak/Ibu. Hubungi fungsi medical untuk mendapatkan surat jaminan/pengantar

  • Masukan nomor Hp (WhatsApp) untuk menerima notifikasi

  • Pastikan anda mengisi formulir tersebut dengan lengkap menggunakan data yang sebenar-benarnya

  • Data yang sudah dimasukan melalui aplikasi ini, seluruhnya akan menjadi kerahasiaan medis rumah sakit. (disesuaikan dengan general consent).

Disclaimer :

  • Data Pribadi Anda akan dilindungi susai dengan standar keamanan yang berlaku, termasuk penggunaan teknologi enskripsi dan pembatasan akses.

  • Kami memastikan bahwa pihak yang berwenang yang dapat mengakses data Anda dan setiap aktivitas akses akan dicatat untuk tujuan audit.

  • Data Anda tidak akan dibagikan kepada pihak lain tanpa persetujuan Anda, kecuali diwajibkan oleh hukum.

General Consent Pemeriksaan Kesehatan dan Pemrosesan Data Pribadi

I. PERSETUJUAN UNTUK PEMERIKSAAN KESEHATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya akan melakukan pemeriksaan kesehatan, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tersebut termasuk pemeriksaan area sensitive (payudara, alat kelamin), elektrokardiogram, X-ray, laboratorium, pasang infus, pemberian vaksinasi, pasang NGT, pasang urine catheter, pemberian oksigen, suctioning, lavement/ huknah/klisma gliserin, CTG (pasien inpartu), dll serta pemberian obat (minum/suntik/rektal/ vagina).
3. Saya sadar bahwa bahwa praktik kedokteran dan ilmu bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pemeriksaan yang akan dilaksanakan (termasuk identitas setiap orang yang melaksanakan) setiap saat;
b. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur
II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
1. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab terhadap barang-barang berharga yang saya miliki, termasuk uang, perhiasan, buku cek, handphone, kartu kredit, serta barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan barang- barang saya kepada rumah sakit.
2. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit / Klinik akan menjamin kerahasiaannya
2. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Jamkesmas/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
3. Berdasarkan Undang Undang No. 17 tahun 2023 tentang Kesehatan dan Permenkes No. 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis, saya mengijinkan manajemen yang ditunjuk oleh perusahaan untuk membuka dokumen rekam medis atas pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan oleh: (dapat dipilih lebih dari satu)
3.
- Perusahaan Pengguna :
- Perusahaan Penjamin Biaya :
4. Saya memberi kepercayaan kepada pihak manajemen yang ditetapkan oleh perusahaan dalam poin 3 untuk menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan kesehatan saya yang sesungguhnya bersifat sangat pribadi dan untuk tidak mendiskusikannya secara tertulis tanpa ijin tertulis sebelumnya dari pimpinan perusahaan.
5. Apabila di waktu yang akan datang, ada permintaan tertulis tentang informasi medis saya dari perusahaan tempat saya bekerja, saya mengijinkan informasi medis dari pemeriksaan kesehatan saat ini untuk dibuka oleh perusahaan tersebut
6. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu kepada
Nama Hubungan Keluarga No Telepon
1.
2.
3.
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB SERTA TATA TERTIB PASIEN/PENUNGGU PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Tanggung Jawab Pasien melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
3. Saya mengerti bahwa saya tidak diperbolehkan mendokumentasikan (mengambil foto atau merekam dll) dalam bentuk apapun semua proses pelayanan kesehatan tanpa seizin rumah sakit. Jika saya membutuhkan informasi medis mengenai pasien, maka saya akan menggunakan hak bertanya saya kepada dokter yang merawat.
V. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan.
2. Saya memahami adanya tagihan yang bersifat sementara dan akan pro aktif menanyakan tagihan sementara.
3. Rumah Sakit / Klinik tidak pernah meminta Pasien / Keluarga Pasien untuk melakukan transfer sejumlah dana untuk tindakan medis melalui telepon.
4. Rumah Sakit / Klinik tidak melayani proses REIMBURSEMENT klaim pada pasien dengan jaminan BPJS kesehatan dan Pensiunan Pertamina.
5. Saya memahami bila pengobatan/tindakan medis/pemeriksaan diagnostik per item dengan biaya lebih dari:
Akan dilaksanakan setelah saya menyetujui pengobatan/tindakan medis/pemeriksaan diagnostik tersebut.
VI. PERSETUJUAN PEMROSESAN DATA PRIBADI
1. Saya menyatakan telah membaca dan memahami bahwa data pribadi saya akan diproses untuk tujuan:
- Memberikan layanan medis kepada saya.
- Memenuhi kewajiban hukum yang berlaku.
- Mendukung penelitian (dengan data anonim bila memungkinkan).
- Mengelola administrasi seperti klaim asuransi dan pelaporan kesehatan.
2. Saya menyatakan telah membaca dan memahami bahwa data pribadi saya akan diproses untuk tujuan:
- Data Identitas: nama, tanggal lahir, nomor identitas.
- Data Medis: diagnosis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan lainnya, dan resume medis.
- Data Kontak: alamat, nomor telepon, email.
3. Saya memiliki hak untuk:
- Mengakses, memperbarui, atau menghapus data pribadi saya.
- Menarik persetujuan ini kapan saja dengan menghubungi pihak rumah sakit.
VII. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
• Saya telah membaca dan memahami isi persetujuan umum/general consent ini.
• Saya memberikan persetujuan untuk pemeriksaan kesehatan dan pemrosesan data pribadi sesuai dengan yang telah dijelaskan di atas.
• Saya menandatangani formulir ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.